Cytotoxische geneesmiddelen en zorgverleners

Schadelijke geneesmiddelen vormen een risico voor alle zorgverleners die ermee omgaan. De meest recente aanbevelingen en voorschriften moedigen de personen die hier aan worden blootgesteld sterk aan om de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en transferhulpmiddelen met een gesloten systeem te gebruiken die het risico op contaminatie aanzienlijk verminderen bij het bereiden en toedienen van cytotoxische geneesmiddelen.

Cytotoxische geneesmiddelen of schadelijke geneesmiddelen worden vaak gebruikt op oncologieafdelingen, tijdens chemotherapie voor de behandeling van kanker. Ze kunnen ook worden gebruikt op andere afdelingen zoals reumatologie, dermatologie en chirurgie van het spijsverteringsstelsel. Cytotoxische geneesmiddelen kunnen ook bij de patiënt thuis worden toegediend met draagbare en standalone apparaten.

Schadelijke geneesmiddelen verstoren de DNA-synthese en het metabolisme van kankercellen om ze te vernietigen. Hun werkingsmechanisme is niet selectief, dus ze vallen alle cellen aan, ook gezonde cellen. Sommige van deze medicijnen kunnen mutagene, teratogene of kankerverwekkende effecten hebben en een negatief effect hebben voor de voortplanting.

Beroepsmatige blootstelling aan gevaarlijke stoffen, in ziekenhuizen of thuis, kan zich voordoen in elke fase van het gebruik ervan. Daarom moeten er collectieve en persoonlijke beschermingsmaatregelen worden genomen om de blootstelling van het personeel aan dergelijke producten te beperken.

Een gezamenlijk onderzoek van de Franse vereniging van oncologieverpleegkundigen (AFIC) en Vygon onder Franse verpleegkundigen die op oncologieafdelingen werken, benadrukte de dringende noodzaak om nieuwe manieren van werken in te voeren, aangezien er geen twijfel over bestaat dat de bescherming van zorgverleners een topprioriteit is.

Hoe kun je gecontamineerd raken met cytotoxische geneesmiddelen?

De voornaamste bron van contaminatie is huidcontact. Zorgverleners kunnen ook besmet raken via de luchtwegen, door het inademen van vloeibare of vaste aërosolen, microdruppeltjes of stof dat chemotherapieproducten bevat. Contaminatie via het spijsverteringsstelsel, bijvoorbeeld door je mond aan te raken met je handen of besmette voorwerpen, is een andere mogelijke bron van blootstelling.

Wat zijn de bijwerkingen van contaminatie door cytotoxische geneesmiddelen?

Het mutagene effect van cytotoxische geneesmiddelen op verpleegkundigen die antimitotische geneesmiddelen toedienen, werd meer dan 40 jaar geleden aangetoond in het medische tijdschrift The Lancet (1).

Tot op heden hebben meer dan honderd studies het risico aangetoond dat zorgverleners die chemotherapie toedienen nadelige effecten ontwikkelen door hun blootstelling aan cytotoxische geneesmiddelen.

Deze bijwerkingen kunnen matig, acuut of ernstig zijn en in sommige gevallen leiden tot genetische veranderingen. De afgelopen 20 jaar zijn er ook wetenschappelijke onderzoeken gepubliceerd die suggereren dat verpleegkundigen die worden blootgesteld aan geneesmiddelen tegen kanker, een verhoogd risico lopen om kanker te krijgen of een miskraam te krijgen (3-4).

In Europa worden jaarlijks meer dan 7,3 miljoen verpleegkundigen, blootgesteld aan gevaarlijke, kankerverwekkende of mutagene geneesmiddelen of geneesmiddelen die toxisch zijn voor de voortplanting.

[1] Falck K, Grôhn P, Sorsa M, Vainio H, Heinonen E, Holsti LR.Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet 1979. [2] Undeger U, Basaran N, Kars A, Gu¨c¸ D. Assessment of DNA damage in nurses handling antineoplastic drugs by the alkaline COMET assay. Mutat Res 1999. [3-4] Sessink PJ, Bos RP. Drugs hazardous to healthcare workers.Drug Saf 1999;Ratner PA, Spinelli JJ, Beking K. Cancer incidence and adverse pregnancy outcome in registered nurses potentially exposed to antineoplastic drugs. BMC Nurs 2010

Het is aangetoond dat verpleegkundigen die in dagziekenhuizen werken en vaak blootgesteld worden aan medicijnen gebruikt tijdens het toedienen van chemotherapie, meer genetische schade hebben dan andere verpleegkundige populaties.

Volgens de Occupational Safety and Health Administration (EU-OSHA) behoren deze stoffen tot de gevaarlijkste chemische risico's in de gezondheidszorg. Een onderzoek uit 2018 onder zorgverleners die cytotoxische geneesmiddelen gebruiken, toont aan dat verpleegkundigen op oncologieafdelingen vaker blootgesteld worden aan deze geneesmiddelen dan het personeel op afdelingen die verantwoordelijk zijn voor de bereiding ervan. Bij 55% van de 104 geteste verpleegkundigen werden sporen van cytotoxische drugs in de urine gevonden.

Wat zijn de meest effectieve preventiemaatregelen in de VS en Europa?

Ondanks het wijdverspreide gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en van Closed-System Transfer Devices (CSTD's) en Closed Safety System for Administration (CSSA's) in gecentraliseerde apotheken, is het gebruik van dergelijke CSTD's/CSSA's zeer beperkt, of in sommige gevallen onbestaand, in dagklinieken en ziekenhuizen. Dit ondanks het feit dat erkende instanties zoals het National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH), de United States Pharmacopeia (USP 800), de American Society of Clinical Oncology (ASCO) en het Europees Parlement allemaal officiële teksten hebben gepubliceerd waarin het gebruik van dergelijke systemen wordt aanbevolen om het risico van blootstelling bij het toedienen van cytotoxische geneesmiddelen te verminderen.

In de VS heeft USP 800, die op 1 december 2019 van kracht ging, het gebruik van CSTD's/CSSA verplicht voor de toediening van chemotherapie, hoewel het een eenvoudige aanbeveling blijft voor de bereiding van die behandelingen.

De recente wijziging van de Europese Richtlijn 2004/37/EG (de CMD-richtlijn) en de Europese aanbeveling "Guidance for the safe management of hazardous medicinal products at work", gepubliceerd in april, adviseren onder meer het gebruik van gesloten toedieningssystemen alsook het gebruik van beschermingsmaatregelen om de blootstelling van zorgpersoneel te verminderen "tot een zo laag mogelijk niveau" (het ALARA-principe). Het is echter duidelijk dat deze aanbevelingen nog steeds zelden worden opgevolgd en dat de acceptatie van CSTD's/CSSA in veel landen laag blijft.

Bevindingen van de enquête onder oncologieverpleegkundigen

Enquête uitgevoerd door de AFIC (Franse vereniging van kankerverpleegkundigen) en Vygon onder 129 Franse verpleegkundigen die op oncologieafdelingen werken, tussen januari en april 2020 (92% vrouwen, 8% mannen).

Hoe schat je jouw kennis in over de contaminatie risico's van chemotherapie?: Bijna 49 % van de respondenten beoordeelde hun kennis van de contaminatie risico's als goed of uitstekend.

Hoe schat je jouw kennis in van de klinische onderzoeken naar contaminatie risico's?: Slechts 12 % baseerde zijn kennis daadwerkelijk op de resultaten van klinische studies. De verpleegkundige beroepsgroep zet zich nog steeds onvoldoende in voor evidence-based verplegen en vertrouwt liever op institutionele protocollen - bewijs zonder kennis - of mond-tot-mondreclame.

Hoe beoordeel je jouw kennis over de officiële aanbevelingen voor beschermingsmaatregelen bij het toedienen van medicijnen?: 52% van de respondenten beoordeelde hun kennisniveau met betrekking tot de officiële aanbevelingen als laag of matig. Ze hebben behoefte aan een gemakkelijkere toegang tot en een bredere verspreiding van de relevante informatie.

Met welke problemen word je geconfronteerd als verpleegkundige die wordt blootgesteld aan cytotoxische risico's?

De belangrijkste problemen die werden genoemd, waren een gebrek aan training in de risico's (voor 38% van de respondenten) en een gebrek aan informatie (42%). De andere problemen hadden voornamelijk betrekking op:

Geen berichtgeving over de laatste artikelen,
Geen specifieke controle door de bedrijfsarts,
Risico's verbonden aan de toediening van chemotherapie tijdens de zwangerschap en de voortplantingsperiode,
Omgaan met orale behandelingen,
Beheer van uitwerpselen,
Onvoldoende kennis over veilige apparatuur,
Sommige faciliteiten hebben onvoldoende beschermingsmiddelen ter beschikking gesteld.

Welke werkwijzen hanteer je bij het toedienen van chemotherapie?: De meeste respondenten bevestigden dat ze PPE droegen bij het toedienen van chemotherapie en zich hielden aan best practices; velen beschermen zichzelf echter nog steeds niet voldoende of gebruiken zelden CSTD's/CSSA's om zichzelf te beschermen tegen chemische risico's. Ze waren zich echter allemaal bewust van het potentiële risico op contaminatie door inademing, inslikken of huidcontact in elke fase van de behandeling.

Naast de vraag over de bescherming van zorgverleners die omgaan met cytotoxische producten, was deze vragenlijst ook gericht op de omgang met infuusleidingen. Wat betreft het systematisch spoelen van infuusleidingen na een behandeling, bleek uit de antwoorden dat de spoelprotocollen over het algemeen goed werden toegepast. Bij gebrek aan een wetenschappelijke basisstudie varieerden de spoelvolumes echter van instelling tot instelling en/of van operator tot operator, en garandeerden ze geen volledige verwijdering van cytotoxische moleculen uit de nozzle na het spoelen, zoals blijkt uit een recente studie van het apotheekteam van de Toulouse Oncopole [15].

Welke conclusies kunnen uit dit onderzoek worden getrokken?: De analyse van de vragenlijst toont aan dat we nog veel stappen moeten ondernemen om de toediening van cytotoxische geneesmiddelen veiliger te maken voor verpleegkundigen. Een effectieve aanpak vereist training, het delen van informatie en het integreren van bevindingen van klinische studies in onze procedures. Daarnaast moet de regelgeving worden aangepast om te voldoen aan de huidige gezondheids- en veiligheidseisen op de werkvloer. We moeten dit onderwerp actief op de agenda houden en de noodzakelijke veranderingen implementeren.

Wat is in deze context de missie van de deskundigengroep?: Cytoprevent is een werkgroep van internationale experts uit verschillende specialismen die te maken hebben met de risico's van blootstelling aan toxische stoffen, voorgezeten door Paul Sessink. Cytoprevent heeft zich tot taak gesteld de belangrijkste punten voor reflectie over deze kwesties te helpen bepalen, concrete acties voor te stellen om de bewustwording onder lokale spelers te versnellen en de Europese gemeenschap ertoe aan te zetten haar regelgeving op deze gebieden aan te scherpen, zodat deze op één lijn komt met de VS, die ver voor ligt op de rest van de wereld. Met dit in gedachten heeft de Cytoprevent-groep onlangs gelobbyd bij verschillende leden van het Europees Parlement om een nieuw acroniem aan te nemen - CSSA, voor Closed Safety System for Administration - in regelgevende teksten en dagelijks gebruik, om het makkelijker te maken hulpmiddelen met een gesloten systeem voor de toediening van cytotoxische geneesmiddelen te identificeren en te kwalificeren, in tegenstelling tot de term "gesloten systeem", of CSTD, die verschillende betekenissen kan hebben en een potentiële bron van verwarring is voor medewerkers in de gezondheidszorg en wetgevers.